Toestemmingsformulier gebruik ervaringsverhaal

Ik heb het Privacystatement gelezen en begrepen en geef Fiom toestemming om mijn persoonsgegevens vast te leggen

Ik geef met het insturen van dit formulier aan dat ik mijn ervaringsverhaal wil delen met Fiom. Fiom houdt, ten behoeve van lotgenotencontact, interviews met cliënten waarin zij vertellen over hun ervaring en de keuze die zij gemaakt hebben. De opbrengst van het interview wordt door Fiom vastgelegd in een artikel en na akkoord van de cliënt geïmplementeerd in een besloten omgeving van LearningStone om bij te dragen aan het delen van ervaringsverhalen met lotgenoten. Deze ervaringsverhalen worden uitgewerkt en geuit door Fiom.

Fiom is eigenaar van de opgestelde tekst. Deze mag Fiom alleen gebruiken op de besloten omgeving van LearningStone.

Fiom is niet aansprakelijk voor het onrechtmatig gebruik van het materiaal of delen daarvan door derden. Het artikel mag alleen gebruikt worden voor het doel zoals hierboven omschreven. Bij andere doelen wordt vooraf toestemming gevraagd aan de geïnterviewde.

Ik begrijp dat ik het recht heb om deze toestemmingsverklaring in te trekken. Fiom zorgt ervoor dat het materiaal binnen een redelijke termijn wordt verwijderd en stelt geïnterviewde daarvan op de hoogte.

Mag het artikel gedeeld worden met je eigen voornaam of een pseudoniem?

Het artikel mag enkel gedeeld worden met een pseudoniem.

Het artikel mag gedeeld worden onder eigen voornaam.

Jouw voor- en achternaam

Datum van invullen

Wil je per mail een kopie van dit formulier ontvangen?

Nee

E-mailadres voor kopie van dit formulier

Toestemmingsformulier gebruik ervaringsverhaal

Ik heb direct hulp nodig